Patient Safety

From Error to Harm

PS 102: من الخطأ إلى الأذى

⏱️ 60 min 📚 IHI Open School View on IHI →

From Error to Harm

PS 102: من الخطأ إلى الأذى

Course Objectives

After completing this course, you will be able to:

  • Explain the Swiss cheese model of error.
  • Define active failures and latent error and discuss their roles in causing harm.
  • List the main types of unsafe acts utilizing James Reason’s classification system.
  • Explain why patient safety experts recommend focusing less on reducing errors and more on reducing harm.

    • Lessons

  • Lesson 1: The Swiss Cheese Model

    • This lesson will describe the Swiss cheese model of accident causation, which represents the ways that serious adverse events are almost always the result of multiple failed opportunities to stop a hazard from causing harm. We’ll explore how this model informs thinking about error and harm in health care.

  • Lesson 2: Understanding Unsafe Acts

    • You'll learn how the human brain is wired to make certain kinds of mistakes. You’ll also learn to identify four kinds of unsafe acts, as defined by psychologist James Reason: slips, lapses, mistakes, and violations.

  • Lesson 3: Your Role in Building Safer, More Reliable Systems

    • This lesson looks at how our understanding of harm in the health care system has changed and expanded over time.

    Estimated Time of Completion: 1 hour 15 minutes

    English Overview

    This course equips health professionals to strengthen harm reduction, reporting culture, human factors, and system-level learning while maintaining patient-centered, safe, and reliable care delivery. The content is adapted for Saudi Arabia’s service environment across MOH facilities, private providers, and PHC clusters.

    نظرة عامة بالعربية

    تهدف هذه الدورة إلى تطوير قدرات الممارسين الصحيين في خفض الضرر، وثقافة الإبلاغ، والعوامل البشرية، والتعلم على مستوى النظام مع الحفاظ على رعاية آمنة وموثوقة ومتمحورة حول المستفيد. وتم تكييف المحتوى ليتناسب مع بيئة تقديم الخدمات الصحية في السعودية عبر مرافق وزارة الصحة والقطاع الخاص وتجمعات الرعاية الأولية.

    Learning Outcomes | مخرجات التعلم

    English

  • Explain the Swiss cheese model of error.
  • Define active failures and latent error and discuss their roles in causing harm.
  • List the main types of unsafe acts utilizing James Reason’s classification system.
  • Explain why patient safety experts recommend focusing less on reducing errors and more on reducing harm.
  • Translate course methods into a measurable implementation plan for a Saudi care setting.

    • العربية

  • تعزيز ثقافة السلامة والإبلاغ عن الحوادث والأخطاء الوشيكة دون لوم.
  • تحليل أسباب المخاطر ووضع إجراءات وقائية على مستوى النظام.
  • تحسين التواصل بين الفريق الصحي والمريض/الأسرة لخفض الضرر.
  • تحويل مفاهيم الدورة إلى خطة تنفيذ قابلة للقياس داخل منشأة صحية سعودية.

    • Expanded Lesson Summaries | الملخصات الموسعة للدروس

    Lesson 1: The Swiss Cheese Model

  • Expanded Summary: This lesson will describe the Swiss cheese model of accident causation, which represents the ways that serious adverse events are almost always the result of multiple failed opportunities to stop a hazard from causing harm. We’ll explore how this model informs thinking about error and harm in health care. This expanded module links the concept to Saudi operational realities, multidisciplinary communication, and measurable service outcomes.
  • Saudi Local Application: Apply this lesson in MOH hospitals, private hospital groups, and PHC clusters using role-specific workflows for physicians, nurses, pharmacists, and quality teams.
  • Practical Activity: Run a 30–45 minute team huddle to map one current-state process, identify one avoidable risk/waste point, and test one improvement action.
  • Checkpoint: Confirm a baseline metric, target value, owner, and a weekly review cadence.

    • الدرس 1: نموذج الجبن السويسري

  • الملخص الموسّع: تُرسي هذه الوحدة الأُسس المفاهيمية للدورة وتربطها بالسياق التشغيلي الفعلي في المنشآت الصحية السعودية. تُعرِّف الممارس بالأطر النظرية الداعمة وتُبيِّن لماذا يُعدّ هذا الموضوع ذا أولوية في ظل متطلبات رؤية 2030 ومعايير اعتماد هيئة CBAHI واحتياجات المستفيد المحلي.
  • التطبيق السعودي: يُطبَّق الدرس في مستشفيات وزارة الصحة والقطاع الخاص وتجمعات الرعاية الأولية مع تحديد مسؤوليات الأطباء والتمريض والصيدلة وفرق الجودة.
  • نشاط عملي: استعرض مسار رعاية حقيقيًا في قسمك لمدة 20 دقيقة: راقب، ودوِّن ثلاث نقاط تأخير أو فجوات تواصل، ثم ناقش الملاحظات مع مشرفك المباشر.
  • نقطة تحقق: تثبيت مؤشر خط أساس، وقيمة مستهدفة، ومالك واضح للإجراء، وجدول مراجعة أسبوعي.

    • Lesson 2: Understanding Unsafe Acts

  • Expanded Summary: You'll learn how the human brain is wired to make certain kinds of mistakes. You’ll also learn to identify four kinds of unsafe acts, as defined by psychologist James Reason: slips, lapses, mistakes, and violations. This expanded module links the concept to Saudi operational realities, multidisciplinary communication, and measurable service outcomes.
  • Saudi Local Application: Apply this lesson in MOH hospitals, private hospital groups, and PHC clusters using role-specific workflows for physicians, nurses, pharmacists, and quality teams.
  • Practical Activity: Run a 30–45 minute team huddle to map one current-state process, identify one avoidable risk/waste point, and test one improvement action.
  • Checkpoint: Confirm a baseline metric, target value, owner, and a weekly review cadence.

    • الدرس 2: فهم التصرفات غير الآمنة

  • الملخص الموسّع: تنتقل هذه الوحدة من الفهم النظري إلى التحليل التطبيقي: كيف تُقيِّم الوضع الراهن، وتُحدِّد الفجوات، وتختار الأدوات المناسبة لبيئة عملك. تُقدِّم أمثلة على التحديات الشائعة في مستشفيات وزارة الصحة والقطاع الخاص وتجمعات الرعاية الأولية، وتُمكِّن الممارس من ترجمة المشكلة إلى فرصة تحسين محددة.
  • التطبيق السعودي: يُطبَّق الدرس في مستشفيات وزارة الصحة والقطاع الخاص وتجمعات الرعاية الأولية مع تحديد مسؤوليات الأطباء والتمريض والصيدلة وفرق الجودة.
  • نشاط عملي: صمِّم قائمة تحقق مكوَّنة من خمسة بنود لمشكلة تشغيلية محددة في وحدتك، وحدِّد مؤشرًا للقياس القبلي ومؤشرًا للقياس البعدي قبل تنفيذ أي تدخل.
  • نقطة تحقق: تثبيت مؤشر خط أساس، وقيمة مستهدفة، ومالك واضح للإجراء، وجدول مراجعة أسبوعي.

    • Lesson 3: Your Role in Building Safer, More Reliable Systems

  • Expanded Summary: This lesson looks at how our understanding of harm in the health care system has changed and expanded over time. This expanded module links the concept to Saudi operational realities, multidisciplinary communication, and measurable service outcomes.
  • Saudi Local Application: Apply this lesson in MOH hospitals, private hospital groups, and PHC clusters using role-specific workflows for physicians, nurses, pharmacists, and quality teams.
  • Practical Activity: Run a 30–45 minute team huddle to map one current-state process, identify one avoidable risk/waste point, and test one improvement action.
  • Checkpoint: Confirm a baseline metric, target value, owner, and a weekly review cadence.

    • الدرس 3: دورك في بناء أنظمة أكثر أمانًا وموثوقية

  • الملخص الموسّع: تُركِّز هذه الوحدة على التطبيق الميداني: تصميم التدخل، وبناء الفريق متعدد التخصصات، وتحديد مؤشرات المتابعة. تُعدِّل المقاربات التدخلية لتناسب الموارد والكوادر المتاحة في بيئات الرعاية السعودية، وتُخرِّج الممارس بخطة عمل قابلة للتنفيذ الفوري.
  • التطبيق السعودي: يُطبَّق الدرس في مستشفيات وزارة الصحة والقطاع الخاص وتجمعات الرعاية الأولية مع تحديد مسؤوليات الأطباء والتمريض والصيدلة وفرق الجودة.
  • نشاط عملي: نفِّذ دورة PDSA واحدة (سبعة أيام): طبِّق تغييرًا صغيرًا واحدًا، وقِس أثره على المؤشر المحدد، وأعدَّ ورقة نتائج تُشارك بها الفريق في الاجتماع الأسبوعي القادم.
  • نقطة تحقق: تثبيت مؤشر خط أساس، وقيمة مستهدفة، ومالك واضح للإجراء، وجدول مراجعة أسبوعي.

    • Saudi Healthcare Application | التطبيق في سوق الرعاية الصحية السعودي

    English

  • Care settings: MOH hospitals, private hospital groups, and PHC clusters.
  • Operational priorities: quality outcomes, patient safety, wait-time reduction, continuity of care, and resource optimization.
  • Role-based relevance:

    • - Physicians: clinical decision consistency and safer care plans.

    - Nurses: workflow reliability, escalation, and patient/family communication.

    - Pharmacists: medication safety and reconciliation support.

    - Quality teams: measurement, governance reporting, and spread planning.

  • Local scenario: Use this course to strengthen medication safety and escalation pathways for near misses in inpatient wards.

    • العربية

  • بيئات التطبيق: مستشفيات وزارة الصحة، ومجموعات المستشفيات الخاصة، وتجمعات الرعاية الصحية الأولية.
  • الأولويات التشغيلية: نتائج الجودة، وسلامة المرضى، وتقليل زمن الانتظار، واستمرارية الرعاية، وترشيد الموارد.
  • الملاءمة حسب الدور:

    • - الأطباء: توحيد القرار السريري وخطط علاج أكثر أمانًا.

    - التمريض: موثوقية سير العمل والتصعيد والتواصل مع المريض/الأسرة.

    - الصيدلة: دعم سلامة الدواء والمراجعة الدوائية.

    - فرق الجودة: القياس، والتقارير الحوكمية، وخطط نشر التحسين.

  • سيناريو محلي: تُستخدم الدورة من أجل تعزيز سلامة الدواء ومسارات التصعيد للحوادث الوشيكة في الأقسام التنويمية.

    • Practical Activities & Assessment | الأنشطة العملية والتقييم

    English

  • Process Walkthrough: Observe one real workflow and record delay, defect, and communication gaps.
  • Rapid Improvement Test: Execute one small test of change and compare before/after indicators.
  • Team Reflection: Conduct a multidisciplinary debrief with action owners and due dates.

    • Assessment checkpoints:

  • Baseline and post-test metrics documented.
  • Evidence of stakeholder engagement.
  • Clear escalation path for identified risks.
  • 30/60/90-day follow-up plan.

    • العربية

  • استعراض العملية: ملاحظة مسار عمل حقيقي وتوثيق نقاط التأخير والأخطاء وفجوات التواصل.
  • اختبار تحسين سريع: تنفيذ تجربة تحسين صغيرة ومقارنة المؤشرات قبل/بعد.
  • مراجعة الفريق: عقد جلسة مراجعة متعددة التخصصات مع تحديد ملاك الإجراءات والمواعيد.

    • نقاط التقييم:

  • توثيق خط الأساس ومؤشرات ما بعد الاختبار.
  • وجود مشاركة فعّالة من أصحاب العلاقة.
  • مسار تصعيد واضح للمخاطر.
  • خطة متابعة لمدة 30/60/90 يومًا.

    • Bilingual Glossary | معجم ثنائي اللغة

    | English Term | المصطلح العربي |

    |---|---|

    | Adverse event | حدث ضار |

    | Near miss | حادث وشيك |

    | Just culture | ثقافة عادلة |

    | Root cause analysis | تحليل السبب الجذري |

    | Safety huddle | اجتماع سلامة قصير |

    | Escalation | التصعيد |

    | Psychological safety | الأمان النفسي |

    | Human factors | العوامل البشرية |

    | Latent condition | الحالة الكامنة |

    | Swiss cheese model | نموذج الجبن السويسري |

    | Trigger tool | أداة الكشف المبكر عن الأحداث |

    | Safety bundle | حزمة السلامة |

    | Harm rate | معدل الضرر |

    | Event reporting | الإبلاغ عن الحوادث |

    | Safety climate | المناخ الأمني |

    | Critical incident review | مراجعة الحادثة الحرجة |

    References & Resources | المراجع والموارد

  • IHI Open School course source: https://www.ihi.org/learn/courses/open-school/catalog/ps-102
  • IHI course catalog: https://www.ihi.org/learn/courses/open-school/catalog
  • Suggested local adaptation: align implementation with your facility governance, quality committees, and departmental KPIs.
  • AHRQ Patient Safety Indicators: https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/psi
  • WHO Patient Safety Curriculum Guide: https://www.who.int/patientsafety/education
  • CBAHI Patient Safety Standards: https://www.cbahi.gov.sa
  • MOH Patient Safety Center Saudi Arabia: https://www.moh.gov.sa
  • IHI Safety Toolkit: https://www.ihi.org/Topics/PatientSafety

    • Apply in Your Hospital/Clinic | التطبيق في المستشفى/العيادة

    English Action Checklist

  • [ ] Select one department and one measurable problem.
  • [ ] Form a multidisciplinary micro-team.
  • [ ] Define baseline, target, and data collection frequency.
  • [ ] Run at least one improvement test and document findings.
  • [ ] Report outcomes to quality governance and plan next-cycle spread.
  • [ ] Submit at least one near-miss report per quarter through your facility's event reporting system.
  • [ ] Review your unit's last three incident reports and identify recurring system-level causes.
  • [ ] Implement one safety bundle (CBAHI or WHO-endorsed) in your unit within 60 days.

    • قائمة إجراءات بالعربية

  • [ ] اختيار قسم واحد ومشكلة قابلة للقياس.
  • [ ] تشكيل فريق مصغر متعدد التخصصات.
  • [ ] تحديد خط الأساس والهدف وتواتر جمع البيانات.
  • [ ] تنفيذ اختبار تحسين واحد على الأقل وتوثيق النتائج.
  • [ ] رفع النتائج لهيكل حوكمة الجودة ووضع خطة توسع للدورة التالية.- [ ] تقديم تقرير حادثة وشيكة واحد على الأقل كل ربع سنة عبر نظام الإبلاغ في منشأتك.
  • [ ] مراجعة آخر ثلاثة تقارير حوادث في وحدتك وتحديد الأسباب المنظومية المتكررة.
  • [ ] تطبيق حزمة سلامة واحدة معتمدة من CBAHI أو منظمة الصحة العالمية في وحدتك خلال 60 يومًا.

    • Continuing Education Credits

    Course completion typically earns 1.25 Continuing Education credits. Please read the full details to ensure that this course offers your desired credit type. Learn more about Continuing Education credits

    See full detailsThe Institute for Healthcare Improvement designates this internet enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 Credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

    This activity is approved to award 1.25 credit(s) toward Certified Professional in Patient Safety (CPPS) recertification.

    This activity/program is approved by NAHQ® for 1.25 CPHQ CE credits.

    Successful completion of this CME activity, which includes participation in the evaluation component, enables the participant to earn up to:

  • 1.25 Medical Knowledge MOC point(s) in the American Board of Internal Medicine's (ABIM) Maintenance of Certification (MOC) program
  • 1.25 MOC point(s) in the American Board of Pediatrics' (ABP) Maintenance of Certification (MOC) program
  • 1.25 point(s) in the CME component of the American Board of Anesthesiology's redesigned Maintenance of Certification in AnesthesiologyTM (MOCA®) program, known as MOCA 2.0®. (Please consult the ABA website, www.theABA.org, for a list of all MOCA 2.0 requirements.)
  • 1.25 point(s) in the American Board of Ophthalmology's Maintenance of Certification program. It is the CME activity provider's responsibility to submit learner completion information to ACCME for the purpose of granting MOC credit.

    • Successful completion of this CME activity, which includes participation in the evaluation component, enables the learner to satisfy the Lifelong Learning requirements for the American Board of Ophthalmology's Maintenance of Certification program.

    Successful completion of this activity, which includes participation in the evaluation component, offers Lifelong Learning (MOC Part 2 CME) point(s) for the following boards:

  • American Board of Anesthesiology (ABA)*
  • American Board of Allergy & Immunology (ABAI)
  • American Board of Colon & Rectal Surgery (ABCRS)
  • American Board of Pathology (ABPath)
  • American Board of Psychiatry & Neurology (ABPN)*
  • American Board of Plastic Surgery (ABPS)*
  • American Board of Nuclear Medicine (ABNM)
  • American Board of Thoracic Surgery (ABTS)
  • American Board of Urology (ABU)

    • *Approved as a Foundational Patient Safety Activity for ABA, ABPN, and ABPS

    Successful completion of this activity, which includes participation in the evaluation component, offers Self-Assessment (MOC Part 2 SA) point(s) for the following boards:

  • American Board of Family Medicine (ABFM) (15pts)**
  • American Board of Pediatrics (ABPed) (20pts)**
  • American Board of Ophthalmology (ABOP)
  • American Board of Orthopedic Surgery (ABOS)
  • American Board of Radiology (ABR)
  • American Board of Physical Medicine and Rehabilitation (ABPMR)

    • *ABPed and ABFM diplomates are required to complete all the selected courses within an activity to collect MOC activity points.*

    It is the CME activity provider's responsibility to submit learner completion information to ACCME for the purpose of granting MOC credit.

    As a Jointly Accredited Organization, the Institute for Healthcare Improvement is approved to offer social work continuing education by the Association of Social Work Boards (ASWB) Approved Continuing Education (ACE) program. Organizations, not individual courses, are approved under this program. Regulatory boards are the final authority on courses accepted for continuing education credit. Social workers completing this course receive 1.25 general continuing education credits.

    Members of the College of Family Physicians of Canada are eligible to receive Mainpro+ Certified, Certified Assessment, or Non-Certified credits for participation in this activity due to reciprocal agreement with the American Academy of Family Physicians.

    The AAFP has reviewed PS 102: From Error to Harm and deemed it acceptable for up to 1.25 Enduring Materials, Self-Study AAFP Elective credit(s). Term of Approval is from 06/20/2024 to 06/20/2025. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

    For Hamad Medical Corporation Open School users, a DHP licensed practitioner can claim Category 2—Self- Directed Learning—Clinical Practice—Completing Self-Learning Modules by uploading their certificate to the CPD ePortfolio.

    By attending PS 102 offered by the Institute for Healthcare Improvement participants may earn up to 1.25 ACHE Qualifying Education Hours toward initial certification or recertification of the Fellow of the American College of Healthcare Executives (FACHE) designation.

    Course Details

  • Code: PS 102
  • Format: Online, On-Demand
  • Provider: IHI Open School
  • Source: IHI Education Platform
  • Duration: 60 minutes

    • تفاصيل الدورة

  • الشكل: عبر الإنترنت، حسب الطلب
  • المزود: IHI Open School
  • المصدر: منصة IHI التعليمية
  • المدة: 60 دقيقة